- Nombre del usuario.
- Fecha de evaluación del reporte.
- Nombre del destinatario.
- Fecha y hora en que ocurrió el daño o la pérdida.
- Descripción de lo ocurrido.
- Datos del dispositivo periférico.
- Datos generales.
- Diagnósticos.
- Observaciones.
- Nombres y firmas del responsable.
- Nombres y firmas de la persona que reporta.
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